سابقه و هدف: استفاده از پایگاه های اطلاعاتی به منظور بازیابی اطلاعات، انجام مطالعات اپیدمیولوژیک و تصمیم گیری های مدیریتی منوط به کدگذاری بالینی صحیح است. هدف این پژوهش بررسی میزان صحت کدگذاری تشخیص ها بر اساس ICD10 بود.

مواد و روش ها: تعداد 370 پرونده از بیمارستان های آموزشی کاشان در سال 1386 بصورت تصادفی ساده انتخاب و ضمن چکیده نمودن اطلاعات آن، مجددا بر اساس ICD10 کدگذاری شد. صحت کدها بر اساس توافق کدهای اصلی پرونده و کدهای کدگذار مجدد (بعنوان استاندارد صحت) تعیین گردید. خطاهای کدگذاری به دو گروه تقسیم شدند. خطاهایی که در آن ماهیت یا موضع تشخیص اشتباه کد شده بود بزرگ و سایر خطاها، خطای کوچک در نظر گرفته شد. سپس تاثیر عوامل مختلف گردآوری شده با کمک چک لیست و مشاهده بر صحت کدها به کمک شاخص های آماری درصد، آزمون مجذور کای، OR و CI در سطح اطمینان 95 درصد مورد تحلیل قرار گرفت.

نتایج: صحت کدگذاری تشخیص ها 3/77 درصد بوده است. 84 خطا (7/22 درصد) در بین کدهای تشخیص مشاهده شد که از بین آنها 28 مورد (3/33 درصد) خطای بزرگ و 56 مورد (7/66%) خطای کوچک بود. استفاده از کتاب کدگذاری و استفاده نکردن از اختصارات، خطای کدگذاری را بطور معنی داری کاهش داد. مطالعه کامل پرونده باعث کاهش خطاها گردید. ثبت اطلاعات بیشتر، به خصوص علت بیماری، باعث افزایش خطاها گردید. همچنین رابطه بین خوانایی پرونده با صحت کدگذاری تشخیص، معنی دار نبود.

نتیجه گیری: اکثریت کدهای تشخیصی صحیح بوده است. جهت کاهش خطاهای موجود، عوامل مرتبط با کدگذار از جمله توجه بیشتر به اطلاعات موجود در پرونده و مستندسازی بهتر، و عدم استفاده از اختصارات می تواند باعث بهبود کیفیت کدگذاری تشخیص ها و پایگاه های اطلاعاتی مربوطه گردد .