سابقه و هدف: با توجه به اهمیت رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی و استفاده های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری از آنها و عدم اطلاع از وضعیت موجود، این پژوهش به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های بالینی بیمارستانهای کاشان در سال 1381 انجام پذیرفت.

مواد و روش‌ها: این پژوهش بر روی داده‌های موجود در پرونده‌های بالینی 51 پزشک متخصص شاغل در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی کاشان انجام پذیرفت. حجم نمونه 1071 پرونده بود که به روش نمونه‌گیری تصادفی، از هر پزشک 21 پرونده انتخاب گردید. چک لیستی بر اساس اصول استانداردسازی جهانی بهداشت (کتاب ICD-10 ) تهیه شد و داده‌های مربوط به رعایت اصول تشخیص‌نویسی به تفکیک بیمارستان و گروه‌های بالینی به روش مشاهده از پرونده‌ها استخراج گردید. سپس فراوانی موارد رعایت اصول تشخیص نویسی گزارش گردید.

یافته‌ها: اصول تشخیص‌نویسی به میزان 87 درصد، اصول ثبت اقدامات پزشکی به میزان 77 درصد و اصول ثبت علل خارجی حوادث به میزان 65 درصد رعایت شده بود. اصول تشخیص نویسی در بیمارستان متینی با 92 درصد بیشترین میزان و در بیمارستان نقوی با 8/77 درصد کمترین میزان را دارا بود. اصول اقدامات در بیمارستان شهید بهشتی با 5/93 درصد بیشترین میزان و در بیمارستان نقوی با 9/72 درصد کمترین میزان را داشت. اصول ثبت علل خارجی حوادث در بیمارستان شهید بهشتی با 8/77 درصد بیشترین و در متینی با 50 درصد کمترین میزان را داشت.

نتیجه‌گیری و توصیه‌ها: در مجموع رعایت اصول تشخیص‌نویسی در پرونده‌های بالینی بیماران بستری مطلوب است. به نظر می‌رسد علاوه بر توجه و دقت متخصصین به ثبت تشخیص‌ها و اقدامات، وجود شورایعالی مدارک پزشکی دانشگاه زیر نظر ریاست محترم دانشگاه در این امر مؤثر بوده است. بنابراین توصیه می‌شود شورایعالی مدارک پزشکی در سایر دانشگاه‌ها نیز تأسیس شود.